• 《关于完善全市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》政策解读
  • 发布时间:2020-08-17
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  •  一、方案出台的背景

    2020年2月25日党中央、国务院印发了《关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确要求巩固提高统筹层次,全面做实基本医疗保险市地级统筹。我市深入贯彻落实国家深改意见,按照自治区医保局和市委政府的要求,全力推进该项工作。市医保局组织工作班子,经过反复测算,广泛征求意见,深入研讨论证,严格法制审查后,草拟了市级统筹方案,并经市委常委会审议后,以市政府名义印发出台《关于完善全市城镇职工基本医疗保险市级统筹的实施方案》(以下简称《方案》)。《方案》的出台,将进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度,提高医疗保险统筹层次和基金运行效率,增强基本医疗保险基金抗风险能力。

    二、相关政策解读

    (一)职工基本医疗保险筹资标准方面

    1.问:《方案》规定职工生育保险并入基本医疗保险合并征缴实施从什么时候开始,筹资比例为多少?

    答:按照《方案》规定,职工生育保险并入基本医疗保险合并征缴实施,并从2020年1月1日起执行,筹资比例为用人单位按本单位上年度职工工资总额的8.5%(基本医疗8%、生育保险0.5%)缴纳基本医疗保险费。

    2. 问:《方案》进一步修订完善了我市灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险缴费的标准,其主要内容是什么?

    答:主要内容是灵活就业人员参加城镇职工基本医疗保险,以上年度自治区城镇单位就业人员月平均工资为缴费基数,由个人选择下列标准缴纳基本医疗保险费:(1)按照城镇职工基本医疗保险单位和个人缴费比例(单位8%、个人2%)全额缴费的,享受统筹地区职工基本医疗保险待遇,建立个人帐户。(2)按照不低于职工基本医疗保险单位缴费比例的80%缴费的,享受统筹地区职工基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病等待遇,不建立个人账户。

    3.问:《方案》对我市城镇职工基本医疗保险缴费年限和退休人员缴费标准做了哪些调整?

    答:该方案对我市城镇职工基本医疗保险缴费年限和退休人员缴费标准做了以下调整:2016年1月1日前参加城镇职工基本医疗保险的个人达到国家法定退休年龄,缴费年限(含视同缴费年限)累计达到规定年限的(女达到25年、男达到30年)或实际缴费年限累计达到15年的,个人不再缴纳基本医疗保险费的个人部分,单位部分仍由原用人单位继续缴纳;2016年1月1日起参加城镇职工基本医疗保险的个人达到法定退休年龄,且累计缴费年限满25年的,退休后单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。2002年以前参加工作的工龄视同缴费年限。

    参加城镇职工基本医疗保险的个人达到国家法定退休年龄,累计缴费年限未达到规定年限的,按照上年度的缴费标准一次性缴纳余期应当缴纳的基本医疗保险费;也可按在职职工逐年缴纳,期间享受在职职工基本医疗保险待遇。补足余期费用后,按相关规定享受退休职工基本医疗保险待遇。

    (二)城镇职工基本医疗保险待遇标准方面

    1.问:《方案》统一了全市各统筹区的个人帐户计入标准,这个标准是如何规定的?

    答:市级统筹后全市的统一标准是在职职工45岁以下(含45岁)划入个人账户由年缴费基数的2.8%调整为3.5%,45岁以上至退休划入个人账户由年缴费基数的3%调整为3.55%,退休人员划入个人账户由年缴费基数的3.1%调整为3.6%,文革基残人员(不包含国有关闭破产企业退休人员)划入个人账户由年缴费基数的3.2%调整为3.65%。

    2.问:市级统筹后,调整了转市外就医住院起付线的标准,调整后是多少?

    答:根据自治区医保局有关“转自治区外就医起付标准不低于1000元”的规定,调整后我市城镇职工基本医疗保险转区内、区外就医起付标准由原来的500元分别调整为1500元、2000元,在市内就医仍执行原标准。

    3.问:这次《方案》提高了城镇职工的基本医疗保险最高支付限额标准,属实吗?

    答:属实。新出台的《方案》规定,城镇职工基本医疗保险最高支付限额,由一个参保年度内最高支付限额21.5万元调整增加为26万元,此外,加上原大额医疗补助基金最高支付限额12万元,政策调整后职工一个参保年度内医保最高支付限额由原来的33.5万元提高到38万元,极大的提高了城镇职工的保障力度。

    4.问:《方案》对住院特殊检查、特殊治疗及特殊材料支付标准做了怎样的调整?

    答:根据去年7月31日,国务院办公厅下发《治理高值医用耗材改革方案的通知》,我们本着公平适度的原则,将住院特殊检查、特殊治疗及特殊材料费用支付标准由原来的统一按80%的比例报销调整为:住院特殊检查、特殊治疗所发生的费用先行自付20%,剩余费用按照职工基本医疗保险统筹基金支付标准分段进行报销;国产的特殊材料费用先行自付20%,剩余费用按照职工基本医疗保险统筹基金支付标准分段进行报销;进口的特殊材料费用先行自付50%,剩余费用按照职工基本医疗保险统筹基金支付标准分段进行报销。

    (三) 基本医疗保险基金监管方面

    问:市级统筹后,对于基金监管这方面有哪些内容?

    答:市级统筹后,全市按照“市级统筹、分级负担、以收定支、收支平衡、略有结余”的原则管理和使用医保基金。

    全市城镇职工医保基金纳入市财政医保基金专户,实行收支两条线管理,单独建帐、分帐核算、专款专用,执行国家统一的基金财务制度、会计制度和预决算制度。坚持分级管理、风险共担。强化对旗县市区医疗保险基金征收、监管、支出和医疗费用控制等指标考核,建立激励约束机制和市、旗县市区两级风险共担机制。

    (四)门诊慢性病政策方面

    问:《方案》对门诊慢性病病种做了哪些调整?

    答:此次出台的《方案》对部分慢性病政策进行了调整,主要是将职工门诊慢性病中原乙类病种的“再生障碍性贫血”、“股骨头坏死”、“系统性红斑狼疮”、“重症肌无力”调整为甲类病种;原丙类病种“病毒性肝炎伴有硬化”、“类风湿(活动期)”调整为乙类病种,“病毒性肝炎伴有硬化”病种名称更改为“肝硬化”;新增丙类病种“脉管炎”、“银屑病”、“乙型病毒性肝炎(药物治疗)”、“强直性脊柱炎”。此外《市级统筹方案》还规定职工门诊慢性病一个参保年度内只扣减一次起付线,起付线仍按原标准500元执行。

     

     

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